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WEB問診票

WEB問診票についての注意事項

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フリガナ
生年月日・年齢   
生年月日・年齢 年 月 日   
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電話番号(携帯)
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※迷惑メールの設定をされている場合は、当院からのメールを受信できるように、ドメイン指定受信で「@clinicmama.jp」からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
【問診票】
主治医の希望は
ありますか
古井理事長  野村院長
滝川医師(女性医師)  坪井医師(女性医師) 
特になし  
どうなさいましたか
※該当するものは、
全て選択して下さい
子供ができない(不妊問診票も入力して下さい)
・体温表はありますか  ある  ない
・「正しい不妊治療についての勉強会」に参加したことがありますか
  ある  ない
月経が止まった
市販検査薬  陽性  陰性 (検査実施日
 月 日)
帯下(おりもの)が多い 陰部がかゆい お腹が痛い 腰が痛い
月経痛がひどい 排尿痛がある がんの検査 お腹にしこりがある
月経と違った出血
生理日の変更 (避けたい日:
月 日)
その他 
結婚歴 結婚年齢 歳  現在の夫の年齢 
未婚の場合:結婚のご予定  ある  ない
入籍年月  年 月 
離婚年月  年 月 
再婚年月  年 月 日  婚約中  独身
※入籍がまだの方は当院では、妊娠8ヶ月までに入籍して頂く必要があります。
月経歴
※詳しくお答え下さい
初潮 歳  閉経 
最終月経
年 月 日より 日間持続
月経が順調な方→周期 日型、持続日数 日間
月経が不順な方→月経周期、持続日数、量について詳しくお書き下さい
量   月経痛 下腹部 腰痛 頭痛
妊娠歴は
ありますか
ある 回  ない
正常分娩 回  吸引分娩 回  鉗子分娩 
帝王切開 回  流産 回  人工妊娠中絶 
死産 
今まで病気や手術
をしたことがありますか
病気:
高血圧歳  糖尿病歳  心臓病歳  肝臓病
ぜんそく歳  メンタルヘルス歳  その他 
手術:
卵巣歳  子宮筋腫歳  子宮外妊娠
帝王切開歳  流産手術
薬や注射について 薬や注射で気分が悪くなったり、しっしんが出たりしたことがありますか
ある  ない
何の薬ですか
ペニシリン  ピリン  その他 
アレルギー
について
アレルギーがあると言われたことがありますか
ある  ない
何のアレルギーですか
ぜんそく  花粉症  アトピー性皮膚炎
食物  その他 
SEXについて SEXの経験はありますか   ある  ない
妊娠について 妊娠中ですか   はい  いいえ
授乳中ですか   はい  いいえ
妊娠中の場合は出産を希望ですか   はい  いいえ
出産の場合   当院  他院 
子宮がん検診 子宮がん検診を受けたことがありますか   はい  いいえ
「はい」と答えた方にお尋ねします 最後の子宮がん検診はいつでしたか

年 月 日  正常  異常
当院  他院 
飲酒について 飲酒されますか   はい→ 回位/週   いいえ
喫煙について ご自身はタバコを喫煙されますか
はい→ 本位/日 → 喫煙期間 年位   いいえ
ご家族でタバコを喫煙される方はいますか
夫  夫以外の同居する家族
はい→ 本位/日 → 喫煙期間 年位   いいえ
現在の確認 現在ほかに飲んでいる薬がありますか
ある 薬品名    ない
身長 cm   体重 kg   血液型 型・Rh
感染症について 血液検査で感染症を指摘されたことがありますか
妻: ある  ない  わからない
「ある」を選択された方、その項目は何ですか
梅毒 B型肝炎 C型肝炎 エイズ その他 
夫: ある  ない  わからない
「ある」を選択された方、その項目は何ですか
梅毒 B型肝炎 C型肝炎 エイズ その他 
上記の質問で「わからない」を選択された方は下記の質問に答えて下さい
妻:血液検査(自費)を希望する  する  しない
夫:血液検査(自費)を希望する  する  しない
アンケート 当院を何でお知りになりましたか
家族から聞いて 知人から聞いて 他の医療機関からの紹介
建物(看板)をみて 広告を見て ホームページをみて
インターネットをみて 電話帳をみて
その他 
個人情報について 「当院における個人情報の利用目的」に同意します
【不妊症問診票】
結婚歴 結婚年齢 
結婚年月  年 月 
離婚年月  年 月 
再婚年月  年 月 日  婚約中  独身
※入籍がまだの方は当院では、妊娠8ヶ月までに入籍して頂く必要があります。
避妊期間
       
         
         
         
         
不妊期間
性生活  
自覚症状  
   
   
   
   
  

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